Vermoeidheid na kanker

VERMOEIDHEID NA KANKER

Inleiding

Uit enkele overzichtsartikelen blijkt dat van alle kankerpatiënten ongeveer 70% kampt met ernstige vermoeidheid, die kan optreden bij alle soorten therapie (Ahlberg, 2003; Lawrence, 2004). Bij 30% van de kankerpatiënten is er ook op lange termijn nog sprake van vermoeidheid (Prue, 2006; Servaes, 2007; Minton, 2008). Sterke vermoeidheid leidt tot significante reductie in fysiek, sociaal en emotioneel functioneren (Bower, 2000; Mock, 2001). Uit onderzoek van het Coronel Instituut naar arbeidsre-integratie na kanker (Spelten, 2003) blijkt dat de helft van de kankerpatiënten na een jaar weer aan het werk is, en tweederde na anderhalf jaar. Ernstige vermoeidheid een half jaar na het einde van de behandeling voorspelt een langere periode van ziekteverzuim, onafhankelijk van de diagnose en de behandeling; deze patiënten hebben tweeënhalf keer zoveel kans helemaal niet meer aan het werk te komen. Deze literatuurstudie richt zich op factoren die vermoeidheid in stand houden bij uitbehandelde kankerpatiënten.

Diagnostiek: uitlokkende en in stand houdende factoren

Vermoeidheid is een fenomeen dat door vele factoren kan worden bepaald en het resultaat is van verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid. Als vermoeidheid na afloop van de behandeling bij kankerpatiënten blijft bestaan, is het zaak de uitlokkende en in stand houdende factoren nauwkeurig in kaart te brengen en de diagnostiek op al deze aspecten te richten (van Zanten, 2009). Als uitlokkende factoren gelden het ziekte proces zelf en de bijwerkingen van de behandelingen. Zo zullen de meeste vormen van kanker gaan gepaard met vermoeidheid, omdat essentiële lichamelijke functies worden verstoord. Chirurgische ingrepen, chemotherapie, radiotherapie, hormonale therapie en immunotherapie kunnen aanleiding geven tot functiebeperkingen en vermoeidheid op korte en op lange termijn. Zo kan chemotherapie bijvoorbeeld aanleiding geven tot anemie of cognitieve stoornissen ( in concentratie, verbaal geheugen, abstract denken, multi-tasking) en radiotherapie bijvoorbeeld tot hypothyreoïdie (van Zanten, 2009). Ziekte- en behandelkenmerken blijken geen relatie te hebben met de ernst van vermoeidheid lang na het afsluiten van de behandeling; het is aannemelijk dat vermoeidheid wel geïnitieerd wordt door de kanker zelf en door de behandeling daarvan, maar dat na verloop van tijd andere factoren ervoor zorgen dat de vermoeidheid blijft bestaan; de behandeling van de vermoeidheid zou zich dan ook dienen te richten op deze in stand houdende factoren (Gielissen, 2008). De volgende in stand houdende factoren worden beschreven (Servaes, 2002a, 2002b; Gielissen, 2008; van Zanten, 2009):

  1. premorbide factoren: al voor de ziekte bestaande angst, depressie, en stress maken een kankerpatiënt extra zwaar belast en kunnen eerder tot (langdurige) vermoeidheid leiden.
  2. stagnerende ziekteverwerking: de ziekte kanker en de behandeling ervan zijn voor de patiënt traumatische gebeurtenissen; als de verwerking hiervan stagneert, kunnen posttraumatische symptomen en vermoeidheid ontstaan.
  3. angst voor recidive: voortdurende en overheersende angst dat kanker zal terugkeren kan vermoeidheid in stand houden.
  4. catastroferende coping: patiënten die hun ziekte, de behandeling en de gevolgen voor hun leven zien als een onoverkomelijke ramp waar ze machteloos tegenover staan, hebben een negatieve self-efficacy die kan leiden tot meer vermoeidheid.
  5. onregelmatige slaapgewoonten: door op onregelmatige tijden naar bed te gaan en op te staan en door overdag te gaan slapen, kunnen slaapproblemen ontstaan die vermoeidheid in stand houden.
  6. vermijding en inactiviteit: angst voor pijn en onzekerheid kunnen leiden tot bewegingsangst en vermijding van activiteiten, hetgeen kan bijdragen aan vermoeidheid door vermindering van de cardiovasculaire capaciteit, de longfunctie en verzwakking van de spieren (Dimeo, 2001).
  7. overbelasting en inactiviteit: patiënten die overactief zijn en de neiging hebben zich te overbelasten, gaan voortdurend over hun grenzen hetgeen tot uitputting kan leiden met als resultaat inactiviteit en vermoeidheid (Bleijenberg, 2004; Zant, 2008).
  8. gebrek aan steun en begrip: kankerpatiënten hebben behoefte aan begrip en steun uit hun omgeving; als ze die te weinig krijgen of te hoge verwachtingen koesteren, kan een gevoel van miskenning ontstaan met vermoeidheid als gevolg.

In het Achtergronddocument bij de Blauwdruk Kanker en Werk (van Zanten, 2009) wordt geconcludeerd dat, naast onderzoek naar de fysiek-medische aspecten, psychosociale screening een essentieel onderdeel dient te vormen van de begeleiding van kankerpatiënten, aangezien zij geconfronteerd worden met diverse psychosociale problemen en een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van psychische comorbiditeit en vermoeidheid.

Behandelmogelijkheden

beschrijving Uit systematische overzichtsartikelen (Knols, 2005; Cramp, 2008) blijkt dat fysieke training een positief effect heeft op het fysiologisch en psychologisch functioneren van kankerpatiënten, ook op vermoeidheid. Er wordt echter geconstateerd dat, naast het volgen van een fysiek trainingsprogramma, een verandering in de attitude en levensstijl nodig is om het effect van de training duurzaam te maken. In geval van ernstige vermoeidheid bij kankerpatiënten is aangetoond dat psychologische interventies alléén voldoende kunnen zijn om tot verbetering van kwaliteit van leven, waaronder vermoeidheid, te komen (Jacobson, 2007). In Nederland wordt op zo’n 60 locaties het revalidatieprogramma ‘Herstel en Balans’ (Koppejan-Rensenbrink, 1999) aangeboden. Het bestaat uit een deel fysieke training, en uit een deel cognitief-gedragsmatige training bestaande uit psycho-educatie gericht op ziekteverwerking, het vergroten van het zelfvertrouwen en het versterken van de autonomie. Dit programma is effectief in het reduceren van vermoeidheid; zowel fysieke als psychologische factoren voorspellen vermoeidheid bij aanvang van het programma; verandering in vermoeidheid bleek voornamelijk geassocieerd met verandering in fysieke factoren (van Weert, 2007). Deze studie bevat echter geen controlegroep, zodat niet duidelijk is wat de invloed is van spontaan herstel of de factor aandacht. In twee proefschriften (Korstjens, 2008; May-de Groot, 2008) wordt de effectiviteit gemeten van enerzijds alleen het fysieke deel van het programma ‘Herstel en Balans’ en anderzijds van het fysieke en cognitief-gedragsmatige deel. Het fysieke deel blijkt effectief op fysiek functioneren en kwaliteit van leven, terwijl het cognitief-gedragsmatige deel geen meerwaarde blijkt te hebben. Het onderzoek van Korstjens bevat geen controlegroep en het onderzoek van May-de Groot wel in de vorm van een wachtlijstgroep. De Backer (2008) vindt een gunstig effect van fysieke training op vermoeidheid en kwaliteit van leven ten opzichte van een wachtlijstgroep. Bij follow up een jaar later waren er geen verschillen meer tussen beide groepen noch wat betreft vermoeidheid, noch wat betreft kwaliteit van leven. Bleijenberg (2004) beschrijft een cognitief-gedragsmatig programma voor vermoeidheid na kanker; het bevat 6 modulen:

  1. ziekteverwerking door middel van exposure
  2. reductie van angst voor een recidive door middel van realiteitstoetsing
  3. ombuigen van catastroferen in zelfredzaamheid en positief denken door middel van socratische dialogen
  4. verbetering van slaap door tijdschema’s,
  5. activiteitenregulatie bij onderactiviteit door het tijdcontingent opbouwen van fysieke mentale en sociale activiteiten en bij overactiviteit door het leren beter grenzen te trekken alvorens te starten met het tijdcontingent opbouwen van genoemde activiteiten
  6. bijstellen van irreële verwachtingen ten aanzien van de omgeving door realiteitstoetsing en het erbij betrekken van de partner

Dit programma wordt toegepast bij 20-40% van de ziektevrije kankerpatiënten na afloop van de behandeling die kampen met onverklaarde chronische vermoeidheid; het is effectief in vergelijking tot een wachtlijstgroep: Na afloop van het programma is 75% minder vermoeid. Deze vermoeidheidsafname zet zich voort, zo blijkt uit follow up onderzoek na 4 jaar (Gielissen, 2006, 2007, 2008). discussie In de beschrijving van de behandelmogelijkheden komt geen eenduidig beeld naar voren. Fysieke training wordt door alle onderzoekers als effectief beschreven voor het verminderen van de vermoeidheid bij uitbehandelde kankerpatiënten. Bij sommige studies ontbreekt een controlegroep, zodat niet duidelijk is wat de invloed is van spontaan herstel, groepscontact en aandacht van als deskundig ervaren zorgverleners (placebo-effect). May-de Groot (2008) beschrijft dat patiënten contact met lotgenoten als het meest belangrijk hebben ervaren in het revalidatieprogramma. Vrijwel alle gecontroleerde studies hanteren een wachtlijstgroep als controlegroep; daarmee wordt wel gecontroleerd voor het effect van spontaan herstel, maar niet voor de effecten van groepscontact en van het krijgen van aandacht deskundig geachte zorgverleners. De bioloog Dekkers (2006) beschrijft dat elke dag minimaal een half uur wandelen, fietsen of zwemmen voldoende gezonde lichaamsbeweging is, daarmee aangevend dat fysieke trainingsprogramma’s mogelijk geen meerwaarde hebben en mogelijk een modeverschijnsel zijn. Het zou interessant zijn te onderzoeken wat het effect is van groepsgewijs wandelen, fietsen of zwemmen zonder deskundige begeleiding ten opzichte van een deskundig begeleid fysiek trainingsprogramma. De term cognitief-gedragsmatige behandeling is een containerbegrip en omvat talloze variaties. Als een van de vele varianten niet effectief blijkt, wil dat niet zeggen dat daarmee alle andere varianten ook niet effectief zijn. Het cognitief-gedragsmatige deel van het groepsrevalidatieprogramma ‘Herstel en Balans’ richt zich vooral op het methodisch bereiken van persoonlijke doelen wat betreft werk, vrijetijdsbesteding, fysieke activiteiten en contacten met familie en vrienden voorafgegaan door wat algemene psycho-educatie aangaande ziektegerelateerde stress, ontspanning, vermoeidheid, inspanningsfysiologie en ziekteperceptie (May-de Groot, 2008). Het cognitief-gedragsmatige programma van Bleijenberg is modulair en op maat gesneden en gericht op persoonlijke problemen die patiënten ervaren. Het richt zich niet alleen op ziektegerelateerde problemen, maar betrekt ook niet-ziektegerelateerde problemen, die mede de fysieke en mentale belasting en belastbaarheid van de patiënt bepalen, in het behandelprogramma. Bij de opbouw van de belastbaarheid wordt onderscheid gemaakt in de aanpak voor overbelasters/overactieven en die voor vermijders/onderactieven; overbelasters moeten eerst leren beter hun grenzen te hanteren in fysiek en sociaal opzicht alvorens zij hun activiteiten weer gaan opbouwen; daar waar overbelasters aanvankelijk afgeremd moeten worden, moeten vermijders juist gestimuleerd worden hun grenzen te verleggen om hun bewegingsangst te leren overwinnen. Het programma is bestemd, niet voor alle uitbehandelde kankerpatiënten, maar voor de 20-40 % ziektevrije kankerpatiënten die na hun behandeling last hebben van lichamelijk onverklaarde chronische vermoeidheid. Van Weert (2007), Korstjens (2008) en May-de Groot (2008) zijn mogelijk voorbarig in hun conclusie dat cognitief-gedragsmatige behandeling geen meerwaarde heeft boven fysieke training en doen vanuit hun (onvolledige) onderzoeksopzet mogelijk onterechte generalisaties. In ieder geval blijken bepaalde vormen van cognitief-gedragsmatige behandeling bij bepaalde groepen patiënten zeer effectief.

Vermoeidheid en arbeidsre-integratie

Als uitbehandelde kankerpatiënten zonder aanvullend revalidatieprogramma, of tijdens of na zo’n programma, nog kampen met vermoeidheid, is het van groot belang te inventariseren wat de invloed van deze vermoeidheid is op de arbeidssituatie en omgekeerd (Verbeek, 2003). Voor chronisch zieken in het algemeen(Detaille, 2003; Varenkamp, 2006) en kanker in het bijzonder (Taskila, 2007) worden de volgende aanbevelingen en suggesties gedaan in verband met re-integratie en behoud van werk:

  1. zelfregulatie: Welke problemen worden door de vermoeidheid veroorzaakt bij werkhervatting en in de werksituatie; zijn er mogelijkheden het wat rustiger aan te doen?
  2. arbeidsomstandigheden: Wat is de relatie tussen werktijden, werktaken, werkplek, werkdruk en/of woon/werkverkeer en vermoeidheid?
  3. communicatie met leidinggevenden: Is de leidinggevende op de hoogte van de aard, de behandeling en de gevolgen van de ziekte/vermoeidheid; zijn eventuele aanpassingen besproken en gerealiseerd?
  4. communicatie met collega’s: Zijn de collega’s voldoende op de hoogte en houden ze rekening met beperkingen?
  5. begeleiding/hulpverlening: Is er voldoende begeleiding van de bedrijfsarts bij re-integratie en bij arbeidsproblemen? Is bij het behandelbeleid aandacht besteed aan de werksituatie en arbeidsre-integratie? Is er voldoende samenwerking tussen behandelaars (waaronder ook huisarts en specialist) en bedrijfsarts?

Conclusie

Vermoeidheid na kanker is een complex fenomeen dat berust op fysieke, mentale en sociale problemen. Vermoeidheid is een belangrijke factor die het functioneren beperkt en arbeidsre-integratie belemmert. Voor een effectieve aanpak is het in kaart brengen van alle mogelijke uitlokkende en in stand houdende factoren in de diagnostiek noodzakelijk. De meeste onderzoekers concluderen op grond van hun onderzoek dat fysieke training bij uitbehandelde kankerpatiënten effectief is in het verminderen van de vermoeidheid. Vaak echter ontbreekt een controlegroep of wordt een inadequate controlegroep gehanteerd. Daardoor hebben deze onderzoekers onvoldoende uitgesloten dat de resultaten mogelijk mee surfen op de golven van het spontaan herstel en/of berusten op een placebo-effect. In onderzoeken waarin de relatieve bijdrage van fysieke training versus cognitief-gedragsmatige therapie op vermindering van vermoeidheid bij uitbehandelde kankerpatiënten is bepaald, wordt geconcludeerd dat cognitief-gedragsmatige therapie geen meerwaarde heeft boven fysieke training. Deze onderzoeken gaan echter voorbij aan het feit dat cognitief-gedragsmatige therapie een containerbegrip is evenals bijvoorbeeld farmacotherapie. Als bij een bepaalde aandoening een bepaald medicijn geen effect heeft, kan daaruit niet geconcludeerd worden dat farmacotherapie bij deze aandoening geen meerwaarde heeft. Een op maat gesneden behandelprogramma vanuit multidisciplinaire optiek lijkt daarom het meest aangewezen. Contact met lotgenoten wordt door patiënten als belangrijk ervaren en kan in modulaire groepsbehandeling vorm gegeven worden. Bij het opbouwen van de belastbaarheid is het noodzakelijk onderscheid te maken tussen overbelasters/overactieven en vermijders/bewegingsangstigen, omdat een verschillende aanpak is vereist. Goede communicatie tussen alle betrokkenen en een geïntegreerde aanpak bevorderen de effectiviteit van de behandeling van vermoeidheid bij uitbehandelde kankerpatiënten; dat geldt zeker ook bij arbeidsre-integratie.

Literatuur

Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V: Assessment and management of cancer-related fatigue in adults. Lancet 2003;362: 640-50. Backer IC de, Vreugdenhil G, Nijziel, MR, Kester AD, Breda E van de, Scep G: Long-term follow u-up after cancer rehabilitation using high intensity resistance training, persistent improvement of physical performance and quality of life. Br J Cancer 2008; 1-7. Bleijenberg G, Gielissen M, Bazelmans E, Berends T, Verhagen C: Cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na kanker, een behandelprotocol. T Gezondheidswetensch 2004; 6: 364-70. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR: Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates and impact on quality of life. J Clin Oncol 2000; 18: 743-53. Cramp F, Daniel J: Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane database of Systematic Reviews 2008, issue 2. Dekkers M: Lichamelijke Oefening. Uitg Contact, 2006. Detaille SI, Haafkens JA, Dijk FJ van: What employees with rheumatoid arthritis, diabetes mellitus and hearing loss need to cope at work. Scand J Environ Health 2003; 29(2): 134-42. Dimeo FC: Effects of exercise for cancer-related fatigue. Cancer 2001; 92(6 suppl): 1689-93. Gielissen MF, Verhagen CA, Witjes F, Bleijenberg G: Effects of cognitive behaviour therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behaviour therapy, a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2006; 20(24): 4882-7. Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G: Cognitive behaviour therapy for fatigued cancer survivors, long term follow up. Br J Cancer 2007; 3(97): 612-8. Gielissen MF: Fatigue in cancer survivors, from assessment to cognitive behaviour therapy. Dissertatie, Nijmegen, 2008. Jacobson PB, Donovan KA, Vadaparampil ST, Small BJ: Systematic review and meta-analysis of psychological and activity-based interventions for cancer-related fatigue. Health Psychol 2007; 26(6): 660-7. Koppejan-Rensenbrink AG, Heemskerk P: Herstel en Balans, een nieuw concept voor nazorgprogramma’s voor kankerpatiënten. Med Contact 1999; 54: 1325-7. Knols R, Aaronson NK: Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled trials. J Clin Oncology 2005; 23: 3830-42. Korstjens IM: Cancer Rehabilitation, evaluation of two Group-based programs combining physical and psychosocial training. Dissertatie, Maastricht, 2008. Lawrence DP, Kupelnick B, Miller K, Devine D, Lau J: Evidence report on the occurrence, assessment and treatment of fatigue in cancer patients. J Nat Cancer Inst 2004; 32: 40-5. May-de Groot AM: Rehabilitation in cancer, training and talking; effects of physical training versus physical training combined with cognitive-behavioural therapy. Dissertatie, Utrecht, 2008. Minton O, Stone P: How common is fatigue in disease-free breast cancer survivors? A systematic review of the literature. Breast cancer Res Treat 2008; 112(1):5-13. Mock V: Evidence-based treatment for cancer-related fatigue. J Nat Cancer Inst 2004; 32: 112-8. Prue G, Rankin J, Allen J, Gracey J, Cramp F: Cancer-related fatigue, a critical appraisal. Eur J Cancer 2006; 42: 846-63. Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G: Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. Eur J Cancer 2002a; 28: 27-43. Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G: Determinants of chronic fatigue in disease-free breast cancer survivors: a cross-sectional study. Ann Oncol 2002b; 13: 589-98. Servaes P, Gielissen MF, Verhagen S, Bleijenberg G: The course of severe fatigue in disease-free breast cancer patients, a longitudinal study. Psychoncol 2007; 16: 787-95. Spelten ER, Verbeek JH, Uitterhoeve AL, Ansink AC, Lelie J van der, Reijke TM de, Kammeijer H, Haes JC de, Sprangers MA: Cancer, fatigue and the return of patients to work, a prospective cohort study. Eur J Cancer 2003; 39(11): 1562-7. Taskila T, Lindbohm L: Factors affecting cancer survivors’ employment and work ability. Acta Oncologica 2007; 46: 446-51. Varenkamp I, Verbeek JH, Dijk FJ van: How can we help employees with chronic diseases to stay at work? A review of interventions aimed at job retention and based on empowerment perspective. Int Arch Occup Environ Health 2006; 80(2): 87-97. Verbeek J,Spelten E, Kammeijer M, Sprangers M: Return to work of cancer survivors, a prospective cohort study into the quality of rehabilitation by occupational physicians. Occup Environ Med 2003; 60: 352-7. Weert E van: Cancer rehabilitation, effects and mechanisms. Dissertatie, Groningen, 2007. Zant JL, Roorda L, Voet S, Dekker JHM, Dekker J: Fibromyalgie en overbelasting: een geïntegreerd hypothetisch model. Ned T Pijn Pijnbestrijding 2008; 27(34): 10-13. Zanten-Przybysz I van, Boer AGEM de, Maes L, Rosenbrand K: Achtergronddocument bij de Blauwdruk Kanker en Werk.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *