Fibromyalgie en overbelasting: een geintegreerd hypothetisch model

Fibromyalgie en overbelasting: een geïntegreerd hypothetisch model

John L. Zant, Leo D. Roorda, Sharon Voet, Jos H.M. Dekker, Joost Dekker Allen werkzaam op afdeling revalidatie en psychologie Jan van Breemen Instituut Amsterdam Prof. Joost Dekker ook op afdeling revalidatie en EMGO  Jan van Breemen Instituut, Amsterdam

Samenvatting

Dit artikel richt zich op begrippen als over-activity, persistence, ergomania, endurance, overuse en overbelasting in relatie tot de etiologie van fibromyalgie (FM). Er wordt een geïntegreerd overbelastingsmodel beschreven met betrekking tot de etiologie van FM op basis van schaarse studies over dit onderwerp en op basis van klinische gegevens verkregen uit een groot aantal goed gedocumenteerde psychologische levensverhalen van patiënten met FM. De klinische implicaties van dit model worden geschetst. Dit model kan fungeren als een agenda voor verder onderzoek naar de etiologische relatie tussen overbelasting en FM.

Summary

This study focuses on the concepts of over-activity, persistence, ergomania, endurance, overuse and overloading in relation to the etiology of fibromyalgia (FM). With respect to the etiology an integrative model for FM is formulated on the basis of data from the few studies investigating this subject, and on the basis of clinical experience gained from a great number of well-documented psychological life-histories of patients with FM. Clinical implications are outlined. This model may serve as an agenda for further research on the etiological relation between overloading and FM.

Inleiding

Fibromyalgie (FM) is een van de chronische aspecifieke of medisch onverklaarde pijnsyndromen. De etiologie van FM is nog onbekend (1). Er is echter toenemend bewijs dat psychologische factoren een belangrijke rol spelen in de etiologie van FM (2, 3, 4, 5, 6). FM is beschreven als een depressieve stoornis (7, 8), als een affectieve stoornis (9), en als een stress-gerelateerde stoornis (1). In een studie over disfunctionele psychologische dimensies bij FM-patiënten werden met factoranalyse verscheidene dimensies gevonden, te weten een cognitieve (catastrophizing, external control beliefs), een emotionele (alexithymia), een gedragsmatige (restless behavior) en een sociale (need for support) dimensie (10). Van Houdenhove toonde aan dat action-proneness, of een premorbide overactieve levensstijl, mogelijk een etiologische factor is bij FM, en een rol speelt bij 70% van de chronische pijnpatiënten (1, 11, 12, 13, 14, 15). Alfici beschreef dat onder andere afhankelijkheid, een obsessief-compulsieve persoonlijkheid en premorbide ergomania kenmerkend zijn voor FM-patiënten (7). Hasenbring toonde aan dat zowel avoidance gedrag als endurance gedrag psychologische voorspellers zijn van het voortduren van pijn bij herniapatiënten (16, 17, 18, 19). Vlaeyen veronderstelt dat hetzij disuse (fear-avoidance model), hetzij overuse (persistence model) zal leiden tot chronische pijn (20). Er is steeds meer bewijs dat het fear-avoidance model ondersteunt (20, 21). Echter studies over overuse en persistence zijn tot op heden relatief schaars (22). Volgens deze studies speelt het begrip overbelasting een belangrijke rol in de etiologie van FM en andere aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen (1); het begrip overbelasting omvat termen als action-proness, over-active life-style, ergomania, endurance strategies, overuse en persistence. Een integraal theoretisch model voor overbelasting is nog niet ontwikkeld (20).

Geïntegreerd hypothetisch model

We hebben getracht een geïntegreerd hypothetisch model voor overbelasting te formuleren, gebaseerd op de hiervoor genoemde studies en op onze eigen klinische ervaring verkregen uit enkele duizenden levensverhalen van FM-patiënten, gedocumenteerd door onze psychologen gedurende de laatste vijftien jaar. Volgens van Houdenhove en volgens Wentz zou het levensverhaal van de patiënt deel moeten uitmaken van iedere diagnostische evaluatie en moet het beschouwd worden als een belangrijk aandachtsgebied in de psychologische/psychiatrische research bij FM en het chronisch vermoeidheidssyndroom; het levensverhaal van de patiënt verheldert de mogelijke etiologische rol die traumatische jeugdervaringen, premorbide overbelasting en hypomane hulpvaardigheid kunnen spelen (23, 24). Het model beschrijft cognitieve, emotionele, gedragsmatige en omgevingscondities bij de ontwikkeling van een overbelastende levensstijl die uiteindelijk leidt tot FM: Ouderlijk gedrag en persoonlijkheidsontwikkeling In gezinssituaties waarin ouders niet in staat zijn warmte en waardering aan hun kinderen te geven, of waarin ouders heel ambitieus of perfectionistisch zijn, kunnen kinderen leren hun eigen wensen en behoeften te onderdrukken en vooral de wensen en behoeften van de ouders te vervullen. Hoge eisen in combinatie met meer negatieve dan positieve feedback, kunnen leiden tot faalangst, weinig zelfwaardering en een dwangmatige neiging het de ouders naar de zin te maken en hun kritiek te vermijden. Ook is het mogelijk dat een kind al heel jong volwassen verantwoordelijkheden op zich moet nemen, wanneer bijvoorbeeld moeder afwezig is door dood, ziekte, scheiding of een fulltime baan. Als dit patroon van afzien van je eigen wensen en behoeften in het leven en van hypomane hulpvaardigheid is aangeleerd in de jeugd, is de kans groot dat zich in volwassen relaties asymmetrische patronen ontwikkelen waarin men meer energie investeert in anderen dan omgekeerd. Dit kan leiden tot fysieke en mentale overbelasting, en uiteindelijk tot chronische pijn, uitputting en inactiviteit. Als een kind leert dat het uiten van zijn emoties bestraffende reacties uitlokt bij de ouders, zal het zijn emoties gaan onderdrukken en zal het vervreemd raken van zijn eigen gevoelens, hetgeen kan leiden tot depressie, vooral als er geen positieve feedback komt van belangrijke anderen. Om te vermijden dat je depressief wordt, storten sommige mensen zich in hun werk en in andere activiteiten (op een dwangmatige manier), hetgeen overbelasting doet toenemen tot men niet meer in staat is te werken ten gevolge van toenemende pijn en moeheid, en de depressie zich alsnog ontwikkelt. Er is in toenemende mate bewijs dat traumatische jeugdervaringen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van chronische pijn- en vermoeidheidssyndromen (24, 25). Volgens studies van Fisher en van Zant speelt gebrek aan affectie een belangrijke rol in de etiologie van FM (26, 27). Imbierowicz vond een relatie tussen fysieke en sexuele mishandeling in de jeugd en de ontwikkeling van FM (28). En Waerden vond dat onveilige hechting (fearful en preoccupied) geassocieerd is met het rapporteren van symptomen door volwassenen via een negatief zelfbeeld en negatieve affectiviteit (29). Levensstijl en asymmetrische relaties In een asymmetrische relatie tussen een hulpvaardige persoon en een bevoordeelde persoon leert de laatste dat hij weinig hoeft te investeren in de relatie omdat de eerste hulpvaardig is onder alle omstandigheden (aselectieve reinforcement). Omdat het hulpvaardige gedrag zo gemakkelijk wordt verkregen, leert de bevoordeelde persoon dit niet te waarderen en zal het ervaren als iets vanzelfsprekends. Indien, later, de hulpvaardige persoon een meer gelijkwaardige interactie wil bereiken, zal hij weerstand ondervinden, omdat de ander niet van zijn bevoorrechte positie af wil. Bovendien heeft de hulpvaardige niet geleerd hoe zich assertief op te stellen. Dit proces zal leiden tot voortdurend overbelastend gedrag van de hulpvaardige persoon. Het moge duidelijk zijn dat het van iemand die geleerd heeft meer anderen te helpen dan zijn eigen behoeften te bevredigen en die een netwerk van asymmetrische relaties heeft ontwikkeld, zeer grote inspanningen zal vergen de meeste van zijn relaties met belangrijke anderen te hervormen tot symmetrische en gelijkwaardige interacties.. Zelfs al heeft de persoon door psychotherapie geleerd zich assertiever op te stellen, zijn gevoelens meer te uiten en effectiever te onderhandelen, zal het hem veel tijd en energie kosten de nieuw verworven vaardigheden te implementeren. De zich overbelastende persoon zal weinig erkenning voor en waardering van zijn hulpvaardige gedrag krijgen, omdat de bevoordeelde persoon geleerd heeft het als vanzelfsprekend te beschouwen. Bovendien zal de overbelaste persoon weinig erkenning krijgen voor zijn pijn en uitputting bij artsen, die meestal niet op de hoogte zijn van de premorbide overactieve levensstijl van deze momenteel zeer inactieve patiënt met weinig of geen fysieke afwijkingen. Derhalve zien artsen vaak geen reden tot ziekteverzuim of een ziekte-uitkering. In onze maatschappij worden hard werken en hulpvaardigheid positief gewaardeerd, en kunnen daarom niet ongezond zijn. Je persoonlijk leven niet goed kunnen beschermen wordt beschouwd als zwakheid en als eigen schuld. Zoals boven vermeld, is er steun gevonden voor de hypothese dat FM is geassocieerd met begrippen als action-proneness en over-active life-style (1, 11, 12, 13, 14, 15), ergomania (7), endurance strategies, overuse en persistence (17, 18, 19, 20). Klachten en somatisatie In contacten met de gezondheidszorg zal de patiënt vaak ervaren dat de diagnostische en therapeutische activiteiten primair gericht zijn op zijn fysieke symptomen en de fysieke plaats van de pijn, en veel minder op de onderliggende psychologische aspecten. Aldus leert de patiënt over zijn complexe problematiek te communiceren door middel van zijn (aanvankelijk relatief onschuldige) fysieke pijnprobleem. Misschien heeft de patiënt als kind van zijn ouders al geleerd te communiceren met fysieke klachten wanneer hij emotionele problemen had. Aanvankelijk zal de patiënt aandacht en erkenning krijgen en is het misschien zelfs gelegitimeerd om tijdelijk niet langer hulpvaardig en belast te zijn. Voor de patiënt komt het er uiteindelijk op neer, dat de enige manier om dit weldadige gedrag van de omgeving te doen voortduren, het hebben van pijn of andere klachten is. Als de partner en andere belangrijke personen de pijn, moeheid en beperkingen van de patiënt erkennen, en als ze extra aandacht aan de patiënt besteden en erkennen dat de patiënt ontslagen is van zijn belastende verplichtingen, zullen de klachten hierdoor bekrachtigd worden (reinforcement). De patiënt zal worden beloond vanwege zijn klachten en niet of veel minder vanwege het feit dat hij een waardevol persoon is (selectieve reinforcement). Als andere mensen de patiënt gaan verzorgen en helpen, lijkt er zelfs een soort symmetrie in de relaties met anderen te ontstaan. Echter om die “gelijkwaardigheid”te doen voortduren is het noodzakelijk dat de pijn of andere klachten voortduren. Er is overvloedig bewijs dat operante factoren (reinforcement van de klachten door de omgeving) leiden tot (verdere) somatisatie en inactiviteit (o.a. 30). Ons hypothetisch model van overbelasting in relatie tot de etiologie van FM is samengevat in figuur 1.

Figuur 1 Hypothetisch model van overbelasting in relatie tot de etiologie van fibromyalgie (FM)

Meer research is nodig om de interrelaties te onderzoeken van negatieve jeugdervaringen, persoonlijkheid, een zich overbelastende/overbelaste levensstijl en FM (en andere chronische aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyndromen), zowel cross-sectioneel als longitudinaal. Dit geïntegreerde hypothetische model kan fungeren als een agenda voor toekomstig onderzoek op dit gebied.

Klinische implicaties

Vanuit het hierboven beschreven overbelastingsmodel hebben we een multidimensioneel behandelprogramma opgesteld: Als het gedrag van de zich overbelastende/overbelaste patiënt meer gestuurd wordt door externe factoren dan door interne factoren, zal de behandeling moeten resulteren in een verschuiving op zowel cognitief, emotioneel, gedragsmatig als omgevingsniveau, en wel van “wat moet ik doen” naar “wat kan ik doen en wat wil ik zelf doen”. Het behandelprogramma is dus niet gericht op het verminderen van de pijn of op het beter leren omgaan met de pijn, maar op structurele verandering van het belaste levenspatroon. Om deze resultaten te kunnen bereiken, is het nodig dat de patiënt inzicht krijgt (herkenning) in zijn huidige gedrag en in zijn gewenste gedrag, en nieuwe vaardigheden leert om deze inzichten te implementeren in zijn levenspatroon. Binnen het overbelastingsmodel kunnen de behandelresultaten/doelen als volgt worden geformuleerd: Cognitief niveau De patiënt herkent bij zichzelf denkpatronen waarin hij ernaar streeft te voldoen aan gestelde eisen en zich dienstbaar op te stellen zonder acht te slaan op wat hij zelf kan en wil. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om te besluiten waar, wanneer en hoe hij grenzen moet trekken en kan daarover zijn mening, opvattingen en argumenten op assertieve wijze naar voren brengen. Emotioneel niveau De patiënt herkent bij zichzelf het onderdrukken van emoties en herkent dat anderen het uiten van zijn emoties niet wensten of zelfs bestraften. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om eigen emoties toe te laten en te uiten, en met name de woede te uiten als anderen (te) hoge eisen stellen, je mening niet respecteren en het uiten van je emoties onderdrukken. De patiënt is niet meer depressief of sociaal angstig. Gedragsmatig niveau De patiënt herkent tijdig de signalen van zijn lichaam dat het tijd is gas terug te nemen of te rusten, en beseft dat, als hij zelf niet actief grenzen trekt, zijn lichaam dat voor hem zal moeten (blijven) doen in de vorm van pijn en moeheid. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om tijdig vermindering of afwisseling van activiteiten te plannen en te implementeren; bij weerstand uit de omgeving kan de patiënt goed voor zichzelf onderhandelen en zonodig sancties bedenken en uitvoeren. Omgevingsniveau (operante factoren) De patiënt herkent dat hij vooral steun en aandacht krijgt van anderen vanwege zijn klachten en dat die steun en aandacht op andere wijze moeilijk te verkrijgen zijn/waren. De patiënt heeft vaardigheden geleerd om anders dan door middel van klachten zich te verzekeren van de steun en aandacht van anderen; hij kan enerzijds grenzen trekken en anderzijds ook (gelijkwaardige) eisen stellen als dat nodig is.

Dankbetuiging

We bedanken het Jan van Breemen Instituut voor de financiële en logistieke steun voor dit project.

Literatuur

1. van Houdenhove B, Egle UT. Fibromyalgia: a stress disorder? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother Psychosom 2004; 73(5): 267-75. 2. Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects. Pain 1991; 45(3): 239-48. 3. Clauw DJ. The pathogenesis of chronic pain and fatigue syndromes, with special reference to fibromyalgia. Med Hypotheses 1995; 44(5): 369-78. 4. Brosschot JF, Aarsse HR. Restricted emotional processing and somatic attribution in fibromyalgia. Int J Psychiatry Med 2001; 31(2): 127-46. 5. Linton SJ. Why does chronic pain develop? A behavioral a approach. New Avenues for the prevention of chronic musculoskeletal pain and disability. Pain Res Clin Manag. 2002; 12 (6): 67-80. 6. Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general population in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain 2005; 9: 355-361. 7. Alfici S, Sigal M, Landau M. Primary fibromyalgia syndrome-a variant of depressive disorder? Psychother Psychosom 1989; 51(3): 156-61. 8. Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Familial aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of alternate hypotheses. Pain 2004; 110(1-2): 449-60. 9. Hudson JI, Mangweth B, Pope HG, De CC, Hausmann A, Gutweniger S, Laird NM, Tsuang MT. Family study of affective spectrum disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60(2): 170-7. 10. Colangelo N, Bertinotti L, Nacci F, Conforti ML, Beneforti E, Pignone A, Matucci-Cerinic M, Zoppi M. Dimensions of psychological dysfunction in patients with fibromyalgia: development of an Italian questionnaire. Clin Rheumatol 2004; 23(2): 102-8. 11. van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, van Houdenhove L, Onghena P, Westhovens R, D’Hooghe MB. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001a; 42(1): 21-8. 12. van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H. Premorbid “overactive” lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 2001b; 51(4): 571-6. 13. van Houdenhove B, Onghena P, Neerinckx E, Hellin J. Does high ‘action-proneness’ make people more vulnerable to chronic fatigue syndrome? A controlled psychometric study. J. Psychosom Res 1995; 39(5): 633-40 14. van Houdenhove B, Vasquez G, Neerinckx E. Tender points or tender patients? The value of the psychiatric in-depth interview for assessing and understanding psychopathological aspects of fibromyalgia. Clin Rheumatol 1994; 13(3): 470-4. 15. van Houdenhove B. Prevalence and psychodynamic interpretation of premorbid hyperactivity in patients with chronic pain. Psychother Psychosom 1986; 45(4): 195-200. 16. Hasenbring M, Plaas H, Fischbein B, Willburger R. The relationship between activity and pain in patients six months after lumbar disc surgery: do pain-related coping modes act as moderator variables. Eur J Pain 2006; 10: 701-9. 17. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychologische Mechanismen im Prozess der Schmerzchronifizierung, unter- oder überbewertet? Schmerz 2001; 15: 442-7. 18. Hasenbring M. Kognitive Verhaltenstherapie chronische rund prächronischer Schmerzen. Psychotherapeut 1996; 41: 313-325. 19. Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahl D, Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy outcome. Spine 1994; 19(24): 2759-65. 20. Vlaeyen JWS, Morley S. Active despite pain: the putative role of stop-rules and current mood. Pain 2004; 110: 512-516. 21. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med 2007; 30: 77-94. 22. McCracken LM, Samuel VM. The role of avoidance, pacing and other activity patterns in chronic pain. Pain 2007; 130: 119-125. 23. van Houdenhove B. Why we should pay more attention to the story of the patient. J Psychosom Res 2002; 52(6): 495-9. 24. Wentz KA, Lindberg C, Hallberg R. Psychological functioning in women with fibromyalgia: a grounded theory study. Health Care for Women Int 2004; 25(8): 702-9. 25. McBeth J. The association between tenderpoints, psychological distress and adverse childhood experiences. Arthritis & Rheumatism 1999; 42: 1397-1404. 26. Fisher L, Chalder T. Childhood experiences of illness and parenting in adults with chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 2003; 54(5): 439-43 27. Zant JL, Mooij A, Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Fibromyalgia in relation to the process of early attachment. Ned T Pijn Pijnbestrijding 1997; 2: 25-27. 28. Imbierowicz K, Egle UT. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. Eur J Pain. 2003; 7(2): 113-9. 29. Waerden AJ, Lamberton N, Crook N, Walsh V. Adult attachment, alexithymia and symptom reporting, an extension of the four category model of attachment. J Psychosom Res 2005; 58: 279-88. 30. Fordyce W. Learning processes in pain. In R.A.Sternbach: Psychology of Pain, New York, Raven Press, 1978.

Voetnoten

We hebben systematisch gezocht in PubMed and PsycINFO 1990-2008: Aetiol/childhood/determine/development/etiol/future/predict/premorbid/prognos/prospective/ risk And Actionprone/endur/ergomania/hyperactive/persistence/overactive/overloading/overuse/surmenage And Chronic pain/fatigue/fibromyalgia/musculoskeletal pain/somatoform pain/ unexplained pain/ widespread pain And Attachment/catastrophiz/coping/emotional/life style/personal/psychologic/psychopath/reinforcement/self-efficacy/social/stress. –Gepubliceerd in: Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 27 (34), 2008, p 10-13.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *